Lutte contre la fraude à l’assurance maladie : quels impacts pour les contrats expatriés ?

L’Assemblée nationale a adopté ce 5 mai un projet de loi relatif à la lutte contre la fraude fiscale et sociale. Une partie de ce texte concerne les assurances maladies et les échanges d’informations possibles entre la Sécurité Sociale et les complémentaires.

Ce texte ne s’applique pas réellement au contexte de l’assurance santé des expatriés, mais il met le doigt sur trois aspects importants : le coût des fraudes pour la communauté, les contrôles souhaités par les assureurs et le secret médical.

Le coût des fraudes pour les assurés expatriés

En assurance santé pour expatriés, les cas de fraudes ont toujours existé, puisque les contrôles coercitifs sur les professionnels de santé ne peuvent exister (ou être difficile à exercer) du fait de la distance géographique. Les assureurs ont cependant constaté une forte augmentation de ces fraudes depuis 2022.

Parmi les fraudes les plus basiques qui existent depuis toujours, on peut citer :

-            Des assurés falsifient les montants payés ;

-            D’autres demandent le paiement de factures non payées ;

-            Des professionnels de santé majorent artificiellement leurs tarifs, soit à leur seul profit, soit en partageant le bénéfice avec le patient ;

-            Des actes sont renommés pour entrer dans le cadre du contrat.

Mais certaines pratiques peuvent aller beaucoup plus loin :

-            Des hôpitaux qui hospitalisent des assurés pour des soins qui ne nécessitent pas d’hospitalisation. On a vu dans certains hôpitaux une explosion des hospitalisations de 3 à 4 jours pour des cas de diarrhées ou de fièvres sans réelle gravité. Le patient est nourri, logé, « réhydraté » aux frais de l’assureur, et n’y voit rien à redire.

-            Des opérations qui n’ont aucune justification thérapeutique réelle. Un assureur a envoyé une équipe médicale « exfiltrer » un assuré qu’un hôpital voulait absolument opérer du cœur. C’était il y a plusieurs années. Il n’a jamais été opéré, et il est toujours en pleine forme.

Le coût de ces fraudes n’est pas répercuté sur l’assuré concerné mais sur les cotisations de l’ensemble des assurés. Y céder, c’est consentir à faire payer l’addition par tout le monde.

Consultez l’article sur les arnaques à la santé à l’étranger pour plus de détails.

Pourquoi les assureurs internationaux multiplient les contrôles à l’étranger ?

L’objectif du renforcement des contrôles à l’étranger est d’essayer de limiter ces déviances qui pénalisent l’ensemble des assurés. Les assureurs sont de plus en plus exigeants sur les pièces demandées lors du traitement des dossiers :

-            Pour certains pays, les justificatifs de paiement sont systématiquement demandés (ticket CB, extrait de compte), pour contrôler les montants facturés et l’authenticité des paiements.

-            Les factures doivent détailler les actes réalisés, mais l’assureur peut aussi demander un rapport médical et des résultats d’examens pour justifier du bien-fondé des soins.

Et pout tout savoir sur les procédures de remboursement de vos frais de santé à l’étranger :

-             Au 1^er euro : https://www.international-sante.com/assurance-expatrie/dossiers/traitement-demande-remboursement/  

-            En complément CFE : https://www.international-sante.com/assurance-expatrie/dossiers/procedures-remboursement-complement-CFE/

Quid du secret médical en cas de contrôle de remboursement ?

La question du secret médical a été posée par les médecins français au moment du projet de loi de lutte anti-fraude. La question était légitime : car il s’agit ici d’échanges de données informatisées, pouvant être amenés à être traités par du personnel non soumis au secret médical.

Dans le cas des pièces demandées par les assureurs expatriés, le secret médical est strictement préservé :

-            L’assureur ne s’adresse pas directement au médecin, il n’a pas le droit de le faire ;

-            Il adresse la demande à l’assuré et c’est à l’assuré de présenter la demande au médecin ;

-            Le médecin ne peut pas refuser de communiquer des informations de santé à son patient ;

-            C’est ensuite le patient qui transmet, s’il le souhaite, les éléments à l’assureur ;

-            Chez l’assureur, les éléments sont étudiés par une équipe médicale composée d’au moins un médecin et de gestionnaires habilités au secret médical.

On entend souvent des assurés nous dire : « le médecin dit que vous n’avez pas le droit de lui poser ces questions, elles sont soumises au secret médical ». Ce raisonnement est erroné, car c’est le patient qui fait la demande et reçoit la réponse.

Si le patient assuré ne souhaite pas faire cette demande, il a le droit de refuser, mais l’assureur est alors aussi en droit de refuser de rembourser, car il a le droit de faire des contrôles adaptés à la situation.

Retrouvez également notre page dossier sur le secret médical ici.

Ces contrôles sont malheureusement nécessaires pour maintenir des prix raisonnables pour que chacun puisse se soigner correctement, sans abus. Si vous êtes confronté à une situation de ce type, n’hésitez pas à en parler à votre conseiller International Santé, il saura vous guider pour que vos droits et intérêts soient respectés.