Souscrire avec des conditions médicales pré-existantes

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L’essentiel sur les conditions médicales pré-existantes

  • Ce terme désigne les traitements actuels ou récents et tout problème de santé existant au moment de l’adhésion
  • Ils doivent être déclarés dans le questionnaire de santé
  • S’ils ne sont pas déclarés, ils seront exclus
  • Une fausse déclaration entraîne une nullité du contrat

Toutes les mutuelles pour expatriés du marché prévoient un questionnaire de santé à compléter lors de l’adhésion. Il faut le compléter en toute sincérité pour ne pas risquer un refus de garantie et/ou une annulation du contrat.

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Pourquoi les assureurs tiennent compte
des conditions médicales existantes ?

L’adhésion à une assurance santé expatrié n’est pas obligatoire. L’assuré est libre de souscrire quand il le souhaite, la formule qu’il veut et de la résilier ensuite chaque année. Ce n’est pas comme un régime de Sécurité Sociale qui est obligatoire pour tout le monde et dont on ne peut pas sortir quand on a fini de l’utiliser.

Cette souplesse est intéressante mais elle présente une faiblesse : certains assurés pourraient être tentés de ne souscrire que dès lors qu’ils savent qu’ils vont avoir des soins à se faire rembourser. Un peu comme si l’on souscrivait son assurance auto après un accident.

Même si ces assurés sont rares, ils peuvent coûter très cher à un assureur et donc indirectement, aux autres assurés.

Les assureurs pratiquent donc cette sélection médicale dans le souci de préserver certes leurs intérêts financiers, mais aussi ceux de leurs anciens assurés. Sans cela ils risqueraient de devoir augmenter régulièrement et fortement leurs cotisations. Les assurés seraient alors nombreux à être insatisfaits et risqueraient de résilier leur adhésion. Contrairement à une caisse de Sécurité Sociale, les assureurs expatriés n’ont pas la possibilité de leur interdire de résilier et de les forcer à cotiser.

Les cotisations proposées par l’assureur seraient ensuite rapidement trop élevées pour séduire de nouveaux assurés et la hausse des tarifs devrait se poursuivre jusqu’à une limite qui ne serait plus acceptable par personne.

Ce questionnaire de santé permet donc de garantir les intérêts de tous les assurés grâce à deux principes fondateurs de l’assurance :
- La mutualisation du risque : L’assureur doit avoir dans ses clients à la fois des clients qui lui coûtent cher et des clients qui lui rapportent de l’argent. C’est comme cela qu’il peut disposer des fonds suffisants pour payer ses assurés quand il le faut.
- L’aléa : l’assurance a pour objectif de couvrir les conséquences financières d’un évènement qui peut survenir. Si cet évènement est déjà existant au moment de la souscription la notion d’aléa n’existe plus ou quasiment plus et l’assureur doit donc, soit exclure le risque, soit majorer le tarif en conséquence.

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Assureurs français vs Assureurs étrangers

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Comment déclarer les conditions
médicales pré-existantes ?

Chaque assureur définit ses propres règles d’analyse et d’acceptation. Une pathologie qui pose problème à l’un pourra éventuellement être acceptée par un autre. La décision peut aussi dépendre du type de contrat, du pays d’expatriation et des coûts médicaux prévisibles pour cette pathologie, dans ce pays.

En travaillant avec eux quotidiennement, nos conseillers connaissent leurs procédures et peuvent anticiper leurs décisions. Si vous avez des antécédents médicaux, des soucis de santé ou des traitements réguliers n’hésitez pas à leur en parler ils sauront alors vous orienter vers l’assureur susceptible de vous répondre le mieux possible à vos attentes.

Pour gagner du temps, il faut essayer de donner un maximum d’informations dès le départ (rapports médicaux, traitements en cours, résultats d’examens, etc) car le dossier sera étudié par le Médecin Conseil de l’assureur et s’il ne dispose pas des éléments nécessaires pour établir son jugement il vous adressera une demande d’éléments complémentaires. Si vous êtes à quelques jours du départ, cela risque de rajouter un stress supplémentaire (voir quand faut-il souscrire ?).

Selon les cas il pourra :
- Accepter de vous garantir aux conditions prévues dans le devis ;
- Vous proposer de vous assurer moyennant une cotisation majorée ;
- Exclure les suites éventuelles d’une pathologie précise ;
- Refuser totalement de vous assurer.

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Que faire si l'assureur propose des
conditions spéciales ?

Si l’assureur propose une majoration de tarif :

C’est à la fois une bonne et une mauvaise nouvelle.

La mauvaise nouvelle est évidente :

Ce n’est plus le budget prévu. Votre conseiller International Santé peut rapidement vous présenter d’autres solutions chez d’autres assureurs ; il peut également vous proposer de revoir le choix de votre formule pour essayer de rester dans le budget prévu tout en conservant une bonne couverture sur les frais essentiels.

La bonne nouvelle est moins évidente mais très importante :

Dans les contrats français, la loi française s’applique. Après cette acceptation, l’assureur ne pourra plus modifier individuellement les conditions du contrat et devra rembourser tous les frais qui pourront être liés à la pathologie déclarée, qu’il s’agisse d’une simple consultation, d’un traitement long ou d’une hospitalisation. Il ne pourra pas non plus majorer le tarif individuellement. C’est un avantage exclusif.

Dans les contrats qui ne sont pas contraints par cette règlementation, l’assureur fait ce qu’il veut à la date anniversaire du contrat, même s’il s’agit d’un contrat à renouvellement automatique. Il peut majorer le tarif, il peut exclure une pathologie d’une année sur l’autre, il peut refuser de renouveler le contrat.

A la demande de l’assuré, cette majoration de tarif pourra être réétudiée après 2 ou 3 ans en complétant à nouveau un questionnaire de santé. Elle pourra alors être réduite ou annulée mais l’assureur n’aura pas le droit de l’augmenter.

Si l’assureur propose une exclusion partielle :

Là aussi, c’est à la fois une bonne et une mauvaise nouvelle.

La mauvaise nouvelle :

Tous les frais liés à la condition médicale pré-existante ne seront pas couverts par l’assureur ; les traitements, mais aussi les examens ou les visites médicales.
Les exclusions sont cependant limitées et peuvent ne pas s’appliquer à des conditions particulières telles qu’un accident. Par exemple : les lombalgies sont exclues, sauf en cas d’hospitalisation à la suite d’un accident.

En application du Secret Médical, votre conseiller ne reçoit pas de l’assureur, le texte de cette exclusion. Vous pouvez cependant de vous-même, prendre la liberté de lui en parler si vous voulez qu’il vous l’explique en détail. Voir les règles sur le Secret Médical.

La bonne nouvelle existe aussi :

A la demande de l’assuré, cette exclusion partielle pourra être réétudiée après 2 ou 3 ans en complétant à nouveau un questionnaire de santé. Elle pourra alors être annulée mais l’assureur n’aura cependant pas le droit de l'élargir ou d'en formuler d'autres.

Que faire si l'assureur me refuse ?

Il est rare qu’un assureur refuse complètement un dossier mais ça peut toutefois arriver. Ce qui est le plus difficile à assurer c'est :
- Les pathologies évolutives pouvant entraîner des traitements lourds car la plupart des assureurs sont tenus de vous garantir sans limite de temps et quelle que soit l’évolution de votre état de santé.
- Les pathologies ou accidents récents, car le Médecin Conseil risque d’avoir du mal à évaluer l’état de consolidation et donc les soins prévisibles à court ou moyen terme. Il préfère alors souvent refuser la garantie que risquer de se tromper dans son évaluation du risque.

Les pathologies chroniques nécessitant un traitement long mais peu onéreux et une surveillance régulière peuvent généralement être couvertes en contrepartie d'une majoration de cotisation.

Si l’assureur vous refuse, votre conseiller International Santé vous aidera à un trouver un autre qui pourra peut-être proposer une exclusion partielle sur la pathologie existante et la souscrire alors en complément de la CFE. Cela laissera la possibilité d’être couvert partiellement sur cette pathologie et intégralement sur le reste.

Pour éviter de perdre du temps au moment de l’adhésion, il ne faut pas hésiter à aborder la question avec vos conseillers International Santé. Pour qu’ils vous orientent le plus tôt possible vers la solution la plus adaptée.

Attention toutefois : contrairement aux services médicaux des assureurs et même s’ils sont soumis à une règle déontologique qui leur impose une discrétion professionnelle, ils ne sont pas soumis au Secret Médical. C’est à vous de juger des informations que vous souhaitez leur transmettre.

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