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2 - Nationalité / Né(e) le

Quel est votre pays de nationalité?

Votre nationalité

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Jour

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Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

Année

1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

2 - Né(e) le

Quelle est votre date de naissance?

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Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

Année

1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

3 - Conjoint

Souhaitez-vous garantir d’autres personnes ?

Votre conjoint/concubin :

oui non

Vos enfants :

0 1 2 3 4 5 6 +

Pour les enfants de plus 18 ans : ils pourront ou non être rattachés au contrat des parents selon des conditions d’âge et d’occupation variables selon les assureurs. Si vous souhaitez les assurer avec vous, mettez-les dans votre devis, un conseiller vous expliquera ensuite les règles de chaque assureur.


Nationalité du conjoint : Si le conjoint est citoyen du pays de destination, il n'est pas expatrié. Il peut être refusé par certains assureurs ou pour certaines combinaisons tarifaires présentées dans le comparatif.

3 - Conjoint

Votre conjoint :
Quelle est sa date de naissance?

Jour

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

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3 - Enfant(s)

Votre 1er enfant :
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Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

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1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

3 - Enfant(s)

Votre 2ème enfant :
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Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

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3 - Enfant(s)

Votre 3ème enfant :
Quelle est sa date de naissance?

Jour

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Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

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3 - Enfant(s)

Votre 4ème enfant :
Quelle est sa date de naissance?

Jour

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Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

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1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

si plus de 4 enfants,
contacter un conseiller pour obtenir votre devis

4 - Frais couverts

Quels frais de santé voulez-vous couvrir ?

Garantie principale :

Option Assistance Rapatriement : oui non

Serez-vous couvert par la CFE* ? oui non ne sais pas

 *CFE = Caisse des Français de l’Etranger, la sécurité sociale facultative des français de l’étranger.

4 - Frais couverts

Quelles garanties souhaitez-vous souscrire ?

Garantie principale :

Option Assurance voyage & Annulation : oui non

Serez-vous couvert par la CFE* ? oui non ne sais pas

 *CFE = Caisse des Français de l’Etranger, la sécurité sociale facultative des français de l’étranger.

5 - Niveau de couverture

Quel niveau de couverture cherchez-vous ?

Economique

Une protection à petit prix mais efficace pour un budget santé minimum.

Confort

Des plafonds de garanties et des forfaits plus élevés. Vous surveillez de près votre budget santé.

Renforcé

Des plafonds et des forfaits élevés pour être couvert intégralement le plus souvent.

Maximum

Vous cherchez les garanties les plus fortes du marché pour une protection maximum.

A quelle date doit commencer la garantie ?

Jour

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Mois

Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Dec

Année

2017 2018

6 - Vos coordonnées

Vos coordonnées :

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Ce conseil est gratuit et ne vous engage pas à souscrire une formule d’assurance. Nous sommes rémunérés par les assureurs sur le volume des adhésions réalisées.

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Conditions générales

International Santé - 51 route d’Espagne 31100 Toulouse, est une société de courtage d’assurance inscrite à l’ORIAS sous le numéro 14001206 et a souscrit une assurance de responsabilité civile et une garantie financière conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances Français.

Vous pouvez vérifier cette immatriculation sur le site internet www.orias.fr ou par courrier en écrivant à ORIAS, 1 rue Jules Lefebvre 75331 Paris Cedex 09.

International Santé n’est soumise à aucune obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs compagnies ou mutuelles d’assurances. Les conseils d’International Santé sont fondés sur une analyse objective du marché et des besoins exprimés par les assurés. Ses conseils sont fournis gratuitement, ils sont rémunérés par les assureurs sur le volume des adhésions réalisées.

En étudiant les propositions faites ci-après vous acceptez le conseil et vous mandatez International Santé pour l’étude, le conseil et le placement de vos assurances auprès des assureurs présentés ci-après.

Ce mandat peut être annulé ou remplacé à tout moment par vous-même, soit expressément par envoi d’un simple email à contact@international-sante.com, soit par délivrance d’un autre mandat à un autre intermédiaire d’assurance qui reprend alors les obligations de conseil inhérentes à ce mandat.

Conformément aux articles R.520-1 et R.520-2 du Code des Assurances, le recueil de vos besoins sera repris dans le document intitulé Formalisation du Devoir de Conseil, qui vous sera transmis avant votre adhésion.