Foire aux questions : Qu'est-ce qu'une entente préalable ? Comment ça fonctionne ?

Qu’est-ce que l’entente préalable ?

C’est le fait de valider la prise en charge d’un assureur avant d’engager des soins.

C’est un système qui existe avec la Sécurité Sociale pour les soins qui se pratiquent en plusieurs séances (on les appelle les soins en série : 10 séances de kiné, 15 séances d’orthophoniste, etc) ou pour certains frais au prix élevé (les prothèses dentaires, les hospitalisations).

Pour les assurances expatriés ce principe existe également. Chaque assureur prévoit contractuellement les soins qui sont soumis à cette procédure. Ca peut être par exemple :
- Les soins en série de plus de 10 ;
- Les hospitalisations ;
- Les prothèses dentaires ;
- Les frais supérieurs à 500 € ou 1000 €, selon les assureurs.

La procédure est simple si elle est connue à priori :

- Chaque assureur a des formulaires spécifiques à faire compléter pour ce type de soins. Le praticien qui prescrit le traitement doit expliquer le motif du traitement, il faut joindre un devis du praticien qui prodiguera le traitement.
- L’assuré doit envoyer cette demande avant d’entamer les soins.
- L’assureur lui répondra dans les 48-72 heures.

Les choses se compliqueront dès qu’il faudra retourner voir un médecin à posteriori pour lui faire compléter ce type de document.

Elle présente plusieurs avantages :

- L’assuré connait le montant de la prise en charge avant de commencer à payer les soins.
- Le traitement des remboursements sera rapide.
- Le Médecin Conseil de l’assureur peut alerter l’assuré sur uns surfacturation éventuelle.

Que se passe-t-il si l’assuré oublie de faire cette demande ?

Chaque assureur définit ses propres règles, ça peut aller d’une réduction de garantie (rembourser à 80% au lieu de 100%) à un refus total de garantie. C’est la raison pour laquelle il est important de respecter ces procédures.

Que se passe-t-il si je n’ai pas le temps de faire la demande ?

En cas d’urgence, notamment pour des examens coûteux ou une hospitalisation, l’assureur se passera de cette demande, il faudra cependant lui transmettre des éléments médicaux (rapport médical, résultats d’examens) qui montreront qu’il s’agissait bien d’une urgence.

En cas d’hospitalisation, il faudra dans tous les cas, appeler dès que possible le service de prise en charge de l’assureur. Il pourra ainsi payer directement les frais à l’hôpital.

Si vous avez un doute sur ce sujet, contactez votre conseiller international-sante.com.