Pour rappeler le contexte, nous représentons 12 assureurs dont 10 assureurs français et 2 américains. Ils présentent plus de 70 formules d’assurances santé sur les USA : des formules au 1er dollar, d’autres en complément CFE, certaines sont ACA Compliant, elles couvrent tous types de frais, soit aux USA uniquement soit en couverture mondiale.
En clair nous pouvons répondre à tous les cas de figures possibles. Nos conseils sont donc fondés sur une analyse objective du marché et non sur un intérêt particulier à présenter une offre plutôt qu’une autre.
Dans le pays où les soins sont les plus chers du monde la souscription d’une bonne assurance santé est indispensable, cela pour plusieurs raisons très concrètes :
- Si vous ne pouvez pas justifier d’une assurance suffisante, un hôpital a le droit de refuser votre admission aux urgences.
- La moindre intervention chirurgicale coûtera plusieurs dizaines de milliers de dollars.
- Si vous n’êtes pas assuré, vous paierez les soins aux prix les plus forts car le praticien n’appliquera pas les tarifs négociés qu’il doit appliquer aux personnes assurées.
L’assurance santé expatrié aux USA se résume à un dicton local simple : YOU PAY OR YOU PLAY.
En 2018 Trump a signé la fin de l'Individual Mandate, c'est-à-dire la fin de l'obligation de souscrire une assurance conforme aux termes de l’Affordable Care Act (ACA, connu sous le terme Obamacare). Cette décision produit ses effets au 1er janvier 2019 et modifie la donne sur le marché des contrats locaux et expatriés.
Cela redonne de l'intérêt aux contrats expatriés puisque les assurés ne sont plus soumis à l'ACA Penalty Tax au niveau fédéral. Cependant, certains états ont mis en place un Individual Mandate local, c'est le cas à fin 2018 du Massachusetts, du New Jersey, de Washington DC et du Vermont.
La règlementation US ne vous oblige pas à souscrire un contrat ACA Compliant. Elle vous demande de le faire et prévoyait jusqu'au 31 décembre 2018, une pénalité si vous ne le faisiez pas. au 1er janvier 2019, seuls les états du Massachusetts, du New Jersey, de Washington DC et du Vermont prévoient de maintenir cette pénalité.
Avantages des contrats ACA Compliant :
Outre l’exonération de taxe dans les 4 états où elle s'applique, leurs avantages sont les suivants :
- Pas de plafonds de garanties ;
- Reprise des antécédents médicaux en cas de souscription dans l’enrollment period ou dans les cas éligibles (au moment de l’arrivée aux US, mariage, naissance…) ;
- Systèmes de paiements direct US évitant de faire l’avance des frais.
Inconvénients des contrats ACA Compliant :
- Prix plus élevés que certains contrats expatriés classiques ;
- Pas de formules économiques limitées aux gros risques ;
- Système de deductible, co-pay, co-insurance & Out Of the Pocket difficile à comprendre pour un expatrié ;
- Franchises (deductible) élevées ;
- Pas de garantie hors des USA.
Avantages des contrats expatriés USA non ACA Compliant :
- Large choix de formules de garanties permettant de s’adapter à la plupart des budgets ;
- Pas de franchises ou des franchises proposées en option pour faire baisser le tarif ;
- Des garanties plus faciles à comprendre pour des Non-US Citizens ;
- Contrats et gestion en français ;
- Couverture internationale et assistance rapatriement ;
- Pour les contrats français, application du droit français, très protecteur en cas d’aggravation de l’état de santé.
- Accords avec des systèmes de paiements direct US pour la plupart des contrats.
Inconvénients des contrats expatriés non ACA Compliant :
- Paiement de l’ACA Penalty Tax dans les 4 états cités ci-dessus ;
- Questionnaires de santé pouvant entraîner des majorations de tarifs ou des exclusions de garanties en cas d’antériorités médicales.
Il n’y a donc pas une réponse OUI ou NON à la question « faut-il choisir un contrat ACA Compliant ? », il faudra étudier chaque cas en intégrant dans l’étude le coût éventuel de l’ACA Penalty Tax.
La CFE est la Caisse des Français de l’Etranger, soit pour le dire simplement : c’est la Sécu des expatriés français. Elle rembourse les frais médicaux à l’étranger de la même manière que la Sécu le fait en France et elle le fait selon les mêmes bases tarifaires (25 € pour une consultation de généraliste) et selon les mêmes taux (70% pour une consultation). Il y a toutefois une exception qui est notable pour les USA, en pharmacie, elle calcule son remboursement sur le prix local des médicaments et applique le taux de remboursement de son équivalent français.
Avant l’ACA, la réponse était relativement simple : compte tenu du prix des médecins et des hôpitaux locaux, la CFE est totalement insuffisante et donc quasi-inutile pour ceux qui décident de couper tous les ponts avec le système social français, une assurance expatrié USA au 1er euro était plus efficace.
Depuis l’ACA et la création d’un contrat ACA Compliant fonctionnant en complément de la CFE, l’adhésion à la CFE reprend tout son sens. Dans ce cas l’adhésion à la CFE permettra deux choses :
- Une baisse sensible du tarif du contrat d'assurance expatrié USA ACA Compliant ;
- Elle absorbera en grande partie, voire intégralement les coûts des franchises, co-pay et co-assurances.
Elle peut également se justifier pour des personnes qui cherchent une solution économique couvrant efficacement les gros risques que sont les hospitalisations et les maladies chroniques traitées hors hospitalisation (diabète, hypertension, SEP…). Il suffira alors de souscrire une formule hospitalisation seule en complément.
Pour évaluer l’intérêt de la CFE il faut calculer le montant de sa cotisation. Des simulations précises sont possibles sur le site de la CFE. Attention : si dans un couple, les deux conjoints/concubins travaillent, il faudra payer deux cotisations.
Notons que la CFE permet également de garder un lien avec le système social français, de bénéficier immédiatement de la couverture Sécu en cas de retour en France et de continuer à cotiser à la retraite de base et aux retraites complémentaires.
L’Obamacare prévoit que chaque foyer américain (expatriés inclus) puisse assurer sa santé pour moins de 10% de son revenu imposable.
Si vous ne trouvez pas d'assurance pour ce budget, vous pouvez avoir recours au Market Place. En fonction de la composition de votre foyer, de vos revenus et de votre lieu d’habitation vous pourrez bénéficier de contrats aidés, la cotisation payée sera alors calculée en fonction de votre revenu.
Les contrats proposés sont des formules ACA Compliant du niveau le plus économique (niveau Bronze) avec des restes à charge maximum de plus de 6000 USD par personne et généralement un fonctionnement de type HMO vous obligeant à utiliser un réseau de prestataires de santé pas forcément « haut de gamme ». La différence entre les formules réside alors dans le réseau de prestataires de santé accepté.
C’est donc une solution utile pour les petits budgets mais pas forcément très facile à utiliser pour un expatrié européen.
Un assureur américain vous dirait : « Ce n’est pas la bonne question. La bonne question c’est : combien ça va vous coûter de ne pas en avoir ? ».
En France, ou même en Belgique (nous avons beaucoup de clients belges également), les particuliers ne connaissent pas exactement ce que coûte le système de santé puisqu’il est financé en partie par des fonds publics.
Nous allons cependant prendre quelques exemples français :
Célibataire, 27 ans, salaire brut annuel 28000 € (21500 € nets) :
- cotisation Sécu Assurance Maladie : 4500 €
- CSG/CRDS : 2244 €
- cotisation Mutuelle : 800 €
- Total : 7544 € / an, soit environ 700 $ / mois
Famille, 40 ans, 2 enfants, deux salaires, 100000 € au total (74000 € nets) :
- cotisation Sécu Assurance Maladie : 15950 €
- CSG/CRDS : 8000 €
- cotisation Mutuelle : 2400 €
- Total : 26350 € / an, soit environ 2450 $ / mois
Aux Etats Unis, les assurances santé sont privées. Donc si vous n’en avez pas une par l’intermédiaire de votre employeur, il faudra vous en payer une. Selon un principe communément accepté, personne ne le fera à votre place et si vous n’en avez pas vous paierez vous-même vos soins.
Le prix des assurances santé US dépend des âges des personnes à assurer, du code postal de votre lieu d’habitation et du réseau de prestataire auquel vous pourrez accéder.
Pour plus d'informations consultez notre benchmark 2019 sur le blog.
Vous pouvez aussi faire un comparatif en ligne.
La qualité des soins sur place fait qu’il y a peu de risques que vous ayez à être rapatrié pour raisons de santé. L’assistance pourra cependant jouer à l’intérieur même du pays ou à l’étranger en cas d’accident ou de maladie qui surviendrait durant un voyage.
Une assurance santé est indispensable aux USA car, sauf en cas d’urgence vitale immédiate, aucun hôpital américain n’acceptera de vous soigner si vous ne pouvez pas lui prouver que vous pourrez le payer. Et si les soins commencent, la facturation est lancée. Voir les exemples dans l'onglet "Le système de santé US".
Les prix des assurances santé sont élevés mais il faut les relativiser : En France, la santé (cotisations Sécu, CSG, Mutuelle) coûte plus cher à un actif qu’une assurance santé expatrié aux USA.
Il faut intégrer cette dépense dans votre budget d’expatriation et la considérer comme une dépense obligatoire.
Demandez conseil à nos experts, ils sauront vous expliquer tout ça.
Le choix peut ainsi se résumer de la façon suivante :
- Pour les petits budgets (revenus inférieurs à 40000 USD par personne) il faut à minima une solution CFE + hospitalisation ou une solution Market Place.
- Dans les autres cas, la réponse est plus complexe et dépend de vos besoins et de votre budget.
Contrairement aux idées reçues, il existe une Sécurité Sociale US mais à la différence de la plupart des systèmes européens elle ne couvre pas les frais médicaux. Elle peut toutefois assurer une prise en charge de base en cas d’invalidité, de chômage, d’accident du travail ou d’incapacité. Elle assure également une pension vieillesse de base.
Pour un expatrié il ne faudra pas en attendre grand-chose mais l’inscription dans ses registres constituera une démarche administrative obligatoire pour tout nouvel arrivant.
Pour plus d’information consultez les fiches du CLEISS.
Le nom officiel de la réforme mise en place pour le Président Obama et l'Affordable Care Act ou ACA. Donald Trump a toujours souhaité supprimer cette Loi. A ce jour il n'a pas réussi à le faire à proprement parler mais il a supprimé un pilier essentiel de cette Loi : l'Individual Mandate. Cette suppression est effective au 01/01/19.
Selon l'Individual Mandate, l'ACA s'applique à toute personne résidant de manière stable aux USA, y compris les expatriés quel que soit leur statut social français (expatrié, détaché, autre).
Il obligeait chaque résident à souscrire une assurance santé validée par l’administration US, soit : « ACA compliant ». S’il ne suivait pas cette obligation, il devait le préciser sur sa déclaration d’impôts et il était redevable d’une taxe, à payer auprès de l’IRS et dénommée ACA Penalty Tax.
Calcul de la taxe :
Le montant de cette taxe était calculé notamment en fonction des revenus du foyer et de sa composition.
Pour estimer le montant de la taxe vous pouvez utiliser l’outil de simulation suivant : http://taxpolicycenter.org/taxfacts/acacalculator.cfm. Vous trouverez également des informations détaillées et des exemples dans le document suivant : http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-08-30/pdf/2013-21157.pdf.
Cas d’exemption :
Il existait, huit cas possibles d’exemption de paiement de l’ACA Penalty Tax.
Vous pouvez les consulter sur : http://calc.taxpolicycenter.org/ACACalculator/GroupsExempt.htm.
Celui qui était le plus susceptible de concerner les expatriés était le point 2 : Les individus dont le coût d’acquisition d’une assurance santé excéderait 8.05% du revenu du foyer.
Les contrats d’assurance santé expatriés :
Un seul contrat expatrié était validé par l’administration US pour être ACA Compliant. Il s'agit d'un contrat assuré par notre partenaire Wellaway. Les autres contrats expatriés ne sont pas ACA compliant, qu’il s’agisse d’un contrat au 1er euro ou d’un contrat en complément de la CFE.
La loi ne vous interdit pas d’être couvert par un contrat de ce type mais elle vous mettait en situation d’être éventuellement soumis à l’ACA Penalty Tax.
S'il a été supprimé au niveau fédéral, plusieurs états ont décidé de le maintenir au niveau local. A fin décembre 2018, une obligation locale existe pour les états du Massachussets, du New Jersey, du Vermont et de Washington DC. Pour le Vermont elle ne sera cependant effective qu'en 2020.
Cette note a pour objectif d’essayer de vous informer sur les obligations liées à l’Affordable Care Act, plus communément appelé Obamacare ou ACA.
Compte tenu de la diversité des situations possibles, elle ne peut être considérée comme un conseil formel individuel, susceptible d’engager la responsabilité d’International Santé ou celle des sites mentionnés dans la présente.
Pour un conseil personnalisé, nous vous invitons à consulter un conseiller fiscal aux USA.
Avec près de 20% du PIB consacré à la santé en 2012 on ne peut pas envisager une expatriation aux USA sans évoquer la question de la santé et de l’assurance santé. A titre de comparaison en France et en Allemagne c’est moins de 13% de la richesse nationale qui est consacrée à cette dépense essentielle. Même si cet écart de chiffres doit être relativisé par les méthodes de calcul de chaque pays (dans un système de santé public, une grosse partie des coûts d'investissements n'a pas d'existence comptable).
Aux USA on peut très bien se soigner mais ça coûte extrêmement cher.
L’assurance santé pour expatrié aux USA sera donc elle aussi chère mais obligatoire, aussi bien pour être correctement soigné que pour répondre aux règles de l'Affordable Care Act, également appelé Obamacare.
Vous trouverez ci-dessous quelques clés pour comprendre le système, bien comparer les offres et comprendre les enjeux et contraintes de l'Obamacare.
Compte tenu de la cherté des frais de santé, nous invitons les futurs expatriés à faire un maximum de soins avant de partir :
- Une visite chez le dentiste permettra souvent de prévenir une rage de dent.
- Prévoir une visite de contrôle chez l’ophtalmo pour les personnes ayant des problèmes de vue.
- Faites renouveler vos ordonnances éventuelles et achetez vos médicaments avant de partir, vos ordonnances françaises ne pourront pas être valables aux USA.
- Aucun vaccin n’est obligatoire pour l’entrée sur le territoire. Toutefois si vous avez des enfants, leur carnet de vaccination peut vous être demandé au moment de leur inscription à l’école. Les vaccins demandés généralement sont : diphtérie-tétanos-polio, rubéole, coqueluche, oreillons, rougeole, BCG. Faites les faire avant de partir, ils sont très chers sur place.
Les prix sont totalement libres et donc très variables.
Généraliste : consultation de jour, en semaine, de 80 à 100 USD.
Spécialiste : à partir de 150 USD.
Pharmacie : les médicaments de confort sont vendus en libre accès dans les pharmacies ou centres commerciaux à des prix comparables à l’Europe, par contre les médicaments délivrés sur ordonnance sont très onéreux et vendus à l’unité.
Urgences légères : elles peuvent être assurées par des cliniques privées ou des centres de soins offrant des accueils 24h/24. Les soins y sont de bonne qualité mais les coûts élevés. Exemple : mise en observation pendant 4 heures d’un enfant souffrant de vomissements avec risque de déshydratation, consultation du médecin et délivrance de médicaments anti vomitifs : 850 USD.
Urgences avec examens : elles peuvent être assurées par des hôpitaux publics ou privés ; les coûts des examens (scanners, IRM, etc), des consultations, des traitements prescrits et des interventions chirurgicales éventuelles y sont élevés et peuvent dépasser rapidement 10000 USD. Exemple : accueil à l’hôpital d’un homme de 50 ans ayant fait un malaise en Floride : occupation d’un lit et surveillance pendant 5 heures : 800 USD à payer immédiatement + facture de 4000 USD envoyée à l’assureur.
Séjours à l'hôpital et chirurgie : Les coûts y sont élevés. Exemples : une appendisectomie a été facturée 30000 USD, un séjour de 3 semaines en soins intensifs pour une victime d'un accident de surf a coûté plus de 200000 USD avant de pouvoir organiser le rapatriement sur le pays d'origine.
C’est une notion essentielle dans la prise en charge des frais de santé par les assurances expatriés dans les pays anglo-saxons.
In-patient correspond à tous les frais qui peuvent être réalisés au cours d’une hospitalisation.
Out-patient correspond à tous les frais qui peuvent être réalisés hors hospitalisation, même s’ils sont pratiqués dans un hôpital, une clinique ou un centre médical, ce qui est très fréquent aux Etats Unis.
Cette notion est souvent présente dans les tableaux de garanties des assureurs anglo-saxons.
Si vous choisissez une formule d'assurance limitée aux frais In-patient vous ne serez pas remboursé d’une consultation ou d’un examen réalisé à l’hôpital s’il n’est pas suivi d’une hospitalisation.
Une consultation dentaire coûte entre 150 et 200 USD. Le prix des soins est encore plus élevé.
Le prix des lunettes est relativement identique à celui de la France.
La garantie des frais dentaires et optique est généralement proposée en option et compte tenu des tarifs élevés pratiqués par les dentistes, ses options coûtent cher et sont en général assez limitées. Les américains ont l'habitude d'utiliser les plans d'épargne spécifiques pour ce type de dépenses.
Une solution plus économique sera peut-être de profiter de vos éventuels voyages en France ou ailleurs pour faire quelques soins dentaires.
Excellente. Aucun risque sanitaire à signaler.
Plus de 55% des dépenses de santé totales passent par le secteur public. Il offre des soins de très bonne qualité mais contrairement aux systèmes européens, il est payant et cher.
Excellente mais très chère. Les prix y sont totalement libres et très variables d’un établissement à un autre. Ils peuvent même varier d’un patient à l’autre en fonction des accords conclus entre les assurances santé privées et les établissements.
Si vous souscrivez une assurance expatrié privée, en cas d’hospitalisation et pour éviter les abus votre assureur prendra contact avec l’hôpital pour connaître ses tarifs et les comparer avec ceux des autres établissements équivalents.
Votre médecin traitant peut vous être imposé par votre assurance santé privée. Ce n’est cependant généralement pas le cas des assurances pour expatriés. Vous pouvez donc le choisir librement. L’assisteur pourra même souvent vous transmettre une liste de médecins parlant français. Ce type de liste est également disponible dans les représentations consulaires. En cas de besoin ce médecin pourra vous prescrire des examens ou des visites chez un spécialiste en vous communiquant une liste de praticiens ou de centres de santé. Cette liste ne doit pas prendre en compte de critères qualitatifs, ça sera à vous de choisir. Vous pourrez toutefois vous faire aider par les éventuelles associations locales d’expatriées.
Si une hospitalisation est nécessaire, votre médecin pourra vous envoyer vers l’hôpital avec lequel il a un accord de partenariat. Ca sera à vous de voir si ce choix vous convient. Là aussi votre garantie d’assistance pourra vous apporter des conseils et vous fournir des adresses.
Les assurances ci-dessous pourront être proposées en option des assurances santé expatrié USA. Pour les assurances de biens, type auto et habitation, il conviendra de souscrire des assurances locales.
Dans un pays où la judiciarisation des préjudices est un business juteux, la souscription du assurance de responsabilité civile et une protection juridique est indispensable.
Elle couvre tous les préjudices matériels et immatériels qu'un expatrié ou un membre de sa famille pourrait faire subir à un tiers.
En cas d'arrêt de travail ou d'invalidité, ni la Sécurité Sociale locale ni la Sécurité soiale française ne maintiendra vos revenus.
Il est indispensable de souscrire à une assurance privée ou à une des options de la CFE pour être couvert.
Là aussi les garanties sont inexistantes et il faut prendre en main sa couverture. pour protéger votre conjoint ou vos enfants.
Sauf à bénéficier d'un statut prévoyant le versement de cotisations à un fond de pension par votre employeur, la souscriptions d'une retraite par capitalisation sera obligatoire.
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